OSTEOPOROSE E DENSITOMETRIA

Osteoporose significa “poros nos ossos”. Uma pessoa com osteoporose pode sofrer fraturas com facilidade, porque seus ossos ficam sensíveis a qualquer esforço, podendo ocorrer inclusive fraturas espontâneas.
Normalmente, a parte interna do osso parece uma esponja. Com a osteoporose, os buracos na esponja começam a ficar maiores, com paredes mais frágeis. Os ossos ficam com menor resistência, portanto, muito mais propensos às fraturas.

A osteoporose progride sem sintomas ou dor, até que ocorra alguma fratura. As partes mais vulneráveis às fraturas são: bacia, colo do fêmur, coluna e punho.
A osteoporose afeta mais da metade da população feminina acima de 65 anos. Nos homens, a proporção é de um para cada cinco mulheres.
Embora possa se manifestar, também, em mulheres mais novas, as causas da osteoporose estão mais relacionadas à menopausa e à idade avançada.
As conseqüências da osteoporose incluem: dor, deformidade na coluna (formação de corcunda) e diminuição da altura, invalidez e perda de independência de locomoção (no caso de algumas fraturas).

Metodologia e critérios diagnósticos

A técnica baseia-se na atenuação, pelo corpo do paciente, de um feixe de radiação gerado por uma fonte de raio X com dois níveis de energia. Este feixe atravessa o indivíduo no sentido anterio pósterior é captado por um receptor. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiação que alcança o receptor em cada pico de energia. O tecido mole (gordura, água, músculos, órgãos viscerais) atenua a energia de forma diferente do tecido ósseo, permitindo a construção de uma imagem da área de interesse (Fig. 1).

O exame fornece o valor absoluto da densidade mineral óssea da área estudada,. Embora densidade seja uma medida volumétrica e a BMD em posição antero-posterior, que é a mais comumente utilizada, seja o resultado do conteúdo mineral ósseo dividido pela "área" e não por "volume" de osso, existe uma grande correlação entre a densidade por "área" e a densidade real, volumétrica, medida por tomografia computadorizada.

O laudo também fornece o número de desvios padrão do resultado obtido em relação à média de adultos jovens, população que representa o pico de massa óssea. Este desvio padrão, ou T-score, é usado para definir o diagnóstico de osteoporose segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde: valores até (-1) são considerados normais, valores entre (-1,1) e (-2,4) definem osteopenia e valores (-2,5) diagnosticam osteoporose. Mais de 90% dos indivíduos com fraturas a mínimos traumas ou atraumáticas têm valores de densidade mineral óssea além de -2,5 desvios padrão da média de adultos jovens e esta é a razão para que este valor de corte fosse escolhido para o diagnóstico de osteoporose, mesmo na ausência de fraturas. Para cada desvio padrão abaixo da média, eleva-se de 1,5 a três vezes o risco de fraturas osteoporóticas, dependendo do sítio ósseo analisado.

Radioproteção

A dose de radiação que o operador recebe, mantendo-se a um metro da mesa quando o aparelho estiver em funcionamento, está nos mesmos níveis da radiação ambiental. O paciente recebe uma dose de 6,7 a 31uSV no exame de coluna lombar ou fêmur e uma dose ainda menor no exame de corpo total. Para compreendermos a magnitude destes valores, basta compararmos com uma tomografia (1000uSv) ou com um exame radiográfico de tórax (60 a 200 uSv).

Regiões de interesse para a densitometria (4,5)

A densitometria por DEXA pode avaliar a coluna lombar (PA e perfil), o fêmur proximal, o antebraço e o corpo inteiro com sua composição corporal. Algumas condições clínicas e/ou artefatos podem prejudicar ou inviabilizar o exame, tais como: realização de exames radiológicos contrastados (enema opaco, tomografia, EED, mielografia, etc.), exames de Medicina Nuclear, próteses e grampos metálicos de sutura (staples) na área do exame, grandes deformidades vertebrais, doença osteodegenerativa tanto em coluna quanto em fêmur, obesidade (> 125 kg), calcificações de tecidos moles adjacentes ou na projeção da área de interesse, antecedente de fraturas, ascite e impossibilidade de posicionamento adequado.

Coluna Lombar

Figura 2 - Densitometria de coluna lombar

O exame da coluna lombar (Fig. 2) em posição Antero-posterior avalia o segmento de L1 a L4, que é usado para o diagnóstico de osteoporose e que apresenta a melhor sensibilidade para a monitoração terapêutica. O exame da coluna lombar na projeção lateral permite que se excluam as estruturas posteriores dos corpos vertebrais, minimizando os efeitos somatórios da doença osteodegenerativa sobre a densidade mineral óssea. Porém, a dificuldade de se posicionar o paciente e as deformidades torácicas comuns nos idosos fazem com que a reprodutibilidade do exame seja inaceitável. Desta forma, o exame lateral não é indicado para o diagnóstico de osteoporose e é usado apenas em condições especiais.

Fêmur proximal

A análise do exame de fêmur proximal (Fig. 3) envolve a medida de BMD em três regiões: colo de fêmur e trocanter maior. O programa também nos fornece uma medida de todo o fêmur proximal, o fêmur total, que por ser menos dependente de posicionamento e apresentar um coeficiente de variação menor, pode ser muito útil no seguimento do paciente.

Figura 3 - Densitometria de fêmur proximal, revelando alterações morfológicas secundárias à poliomielite

Estudos populacionais demonstram que a maioria dos indivíduos normais não apresenta diferenças significativas entre os fêmures direito e esquerdo, não havendo relação com o membro superior dominante. Por esta razão, o exame é realizado rotineiramente apenas à direita, por convenção. No entanto, como em cerca de 10% dos pacientes se observa uma diferença significativa maior que 1d.p. e que pode alterar o diagnóstico para este sítio ósseo, optamos por apresentar o resultado de ambos os fêmures. As condições clínicas que podem justificar esta diferença são osteoartrite acentuada em articulação coxo-femural, doença de Paget em fêmur, seqüelas de acidente vascular cerebral ou poliomielite, fraturas proximais ou distais de membros inferiores e atividades esportivas.

Antebraço

A avaliação da BMD do antebraço pode ser útil em três situações: no hiperparatiroisdismo primário, pois a perda óssea tende a afetar predominantemente o osso cortical, que pode ser avaliado de forma sensível na diáfise do rádio; quando o fêmur ou a coluna lombar não puderem ser avaliados, para complementação diagnóstica; e nos pacientes com antecedentes familiares de fratura de Colles (rádio distal), pois o fator genético é muito importante neste tipo de fratura.

Três regiões são delimitadas: o rádio ultra-distal (com predomínio de osso trabecular), a região diafisária do rádio e ulna (com predomínio de osso cortical) e a região intermediária que inclui tanto osso cortical quanto trabecular.

Corpo inteiro

O exame do corpo inteiro, ou a composição corporal por densitometria, é o método de escolha para obter-se o conteúdo de gordura e massa magra (músculos, vísceras e água corporal) do organismo, além de fornecer a BMD total do esqueleto. É um método rápido, utiliza pouca radiação e discrimina pequenas variações dos componentes corporais. A análise da composição corporal é útil na avaliação nutricional do indivíduo, na fase de crescimento e aquisição de massa óssea, em programas de condicionamento físico e na evolução e no tratamento de muitas doenças que afetam a massa óssea. A BMD total não deve ser usada para o diagnóstico de osteoporose por sua pouca sensibilidade.

Controle de qualidade e reprodutibilidade dos exames

Em aparelhos de densitometria óssea calibrados adequadamente e submetidos a rigorosos procedimentos de controle de qualidade, a variação do exame atribuída à máquina, ao operador e decorrente do posicionamento adequado do paciente está em torno de 1% para a coluna lombar, 1,5% para o colo de fêmur e menor que 1% para o exame de corpo total. Nos indivíduos osteoporóticos, a precisão é menor e o coeficiente de variação (CV%) pode alcançar 2 a 2,5%, tanto para a coluna lombar quanto para o colo de fêmur pois, quanto menos osso, mais difícil é medi-lo. Em nosso serviço, avaliando 140 pacientes com média de idade de 53 anos (34 a 81 anos), 50% normais quanto à massa óssea, 35% osteopênicos e 15% osteoporóticos, obtivemos um CV de 0,87% para coluna lombar e de 1,41% para o colo do fêmur. Deste modo, com um intervalo de confiança de 95%, variações maiores que 2,5% para coluna lombar e 4% para o fêmur podem ser consideradas estatisticamente significativas ou relevantes do ponto de vista clínico.

Se os exames de densitometria óssea forem repetidos em máquinas de fabricantes diferentes, teremos que somar os erros de precisão de cada máquina, o que dificulta muito a interpretação dos resultados.

Critérios para a solicitação da densitometria

Na anamnese, a observação de fatores de risco associados à osteoporose não identifica os pacientes com osteopenia com a mesma sensibilidade que a densitometria óssea. Este fato é particularmente relevante na população de mulheres na perimenopausa e nos pacientes que apresentam condições clínicas que induzam uma osteoporose secundária.

Quem então deve fazer um exame de densitometria óssea? De acordo com a National Osteoporosis Foundation (NOF), que reúne um grande número de pesquisadores de diversas especialidades envolvidas com osteoporose, estas são as indicações formais para o estudo da massa óssea:

• Todos os indivíduos com mais de 65 anos;
• Indivíduos com deficiência de hormônios sexuais;
• Mulheres na perimenopausa (pré-menopausa) que estejam cogitando usar terapia de reposição hormonal, para auxiliar esta decisão;
• Pacientes com alterações radiológicas sugestivas de osteopenia ou que apresentem fraturas osteoporóticas;
• Pacientes em uso de corticoterapia crônica;
• Pacientes com hiperparatiroidismo primário;
• Pacientes em tratamento da osteoporose, para controle da eficácia da terapêutica.

Além dessas indicações, existem inúmeras outras condições clínicas que, por predisporem à perda óssea, são consideradas fatores de risco e justificam a avaliação. Os fatores de risco são:

Antecedente genético: Inúmeros trabalhos observacionais demonstram a agregação familiar de menor massa óssea e a concordância deste traço em gêmeos mono e dizigóticos. Cerca de 70 a 80% da variação da densidade mineral óssea pode ser atribuída a fatores genéticos. Caucasianos e orientais apresentam maior incidência de fraturas do que populações negras, assim como mulheres de qualquer raça em relação aos homens. Deste modo, o antecedente familiar, particularmente materno, de fraturas osteoporóticas é uma indicação para o exame;

Riscos ambientais: Deficiências e/ou distúrbios nutricionais como baixa ingestão de cálcio, baixo peso, dietas de restrição calórica, alcoolismo, excessos de sódio e proteína animal; consumo de cigarro; sedentarismo; longos períodos de imobilização;

Doenças crônicas: Hipertiroidismo, tratamento do câncer diferenciado de tiróide com doses supressivas de T4, hipercortisolismo, insuficiência renal crônica, hepatopatias, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças de má absorção intestinal, hipercalciúria idiopática e artrite reumatóide. O risco de fraturas também está associado a maior risco de quedas, principalmente em pacientes com déficit visual, de força muscular no quadríceps e/ou cognitivo, alterações de marcha e disfunções neurológicas que afetem o equilíbrio;

Uso crônico de drogas: A incidência de fraturas osteoporóticas em usuários de corticosteróides por mais de seis meses é de cerca de 30 a 50%. Mesmo doses pequenas de glicocorticóides, incluindo os inalatórios, podem causar perda óssea na maioria dos indivíduos. Outras drogas associadas à perda óssea são ciclosporina, bloqueadores da secreção de gonadotrofinas, heparina, anti-convulsivantes como hidantoína, carbamazepina e fenobarbitúricos e os quimioterápicos. Drogas que provoquem hipotensão postural ou alterações do equilíbrio, como anti-hipertensivos, barbitúricos, benzodiazepínicos e diuréticos, podem aumentar o risco de quedas.

O que é Densitometria Óssea?
É um exame que detecta o grau de osteoporose.
É realizado através de um aparelho capaz de medir a massa e a resistência óssea e dimensionar o risco de fratura.
O exame demora apenas 15 minutos. É fácil, indolor, seguro, não requer nenhum preparo especial e nem jejum. Deve-se usar uma roupa que não tenha botões, zíper ou fivelas de metal.

Qual a importância do exame?
• Detecta a baixa densidade óssea antes de ocorrer fratura.
• Confirma um diagnóstico de osteoporose em pessoa que já teve fratura.
• Determina taxa de perda óssea quando o teste é feito anualmente.
• O controle do tratamento é feito por exames periódicos, de acordo com as recomendações do médico.

Prevenção

Quando certos fatores de risco estão presentes, a probalidade de apresentar osteoporose aumenta.

A osteoporose pode ser evitada se a perda óssea for detectada cedo, por meio do exame de densitometria óssea. Como prevenção, deve-se evitar os seguintes fatores de risco:
• Perda de hormônios na menopausa.
• Deficiência de cálcio.
• Falta de atividade física.
• Bebidas alcoólicas e fumo.
• Determinados medicamentos.

Mesmo com osteoporose, pode-se ter uma vida ativa e confortável, desde que siga as orientações médicas e faça algumas adaptações no estilo de vida.

Caso você tenha osteoporose, seu médico pode lhe recomendar um tratamento adequado: dieta rica em cálcio, um programa regular de exercícios apropriados e outros medicamentos, se necessário.

Recomendações

Há muitas coisas que você pode fazer para evitar ou controlar sua osteoporose:
• Evite carne vermelha, refrigerantes e sal;
• Tenha uma dieta rica em cálcio (leite e seus derivados e verduras verdes);
• Evite álcool, café e cigarro;
• Não importa a sua idade, nunca é tarde para começar um programa de exercícios.

Fonte: Wilkpédia

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